Biografischer Fragebogen

1. Allgemeines

Grunddaten und aktuelle Lebenssituation.

Datum Name Adresse Telefon E-Mail Alter Beschäftigung Von wem wurden Sie überwiesen oder wie bekamen Sie Informationen über diese Therapiestelle? Mit wem leben Sie zurzeit zusammen? Bitte führen Sie alle Personen auf. Leben Sie in einem Haus, zur Untermiete, in einem Appartement oder anders? Falls verheiratet oder in Partnerschaft: Name, Alter und Beschäftigung des Partners / der Partnerin Zahl der Kinder Religionszugehörigkeit während der Kindheit Religionszugehörigkeit heute

Waren/sind Sie religiös aktiv während der Kindheit?

ja nein

Sind Sie heute religiös aktiv?

ja nein

2. Klinische Daten

Aktuelle Beschwerden, Verlauf, bisherige Hilfe und Substanz-/Medikamenteneinnahme.

Beschreiben Sie mit eigenen Worten die Art der wichtigsten Probleme, deretwegen Sie die Beratung suchen. Geben Sie eine kurze Auskunft über Geschichte und Entwicklung Ihrer Beschwerden: Zeitpunkt des Einsetzens, bisheriger Verlauf, Auslöser und Folgen für Sie und/oder andere Personen. Von wem haben Sie bis jetzt Rat wegen Ihrer momentanen Beschwerden gefragt? Nehmen Sie Medikamente, Drogen oder andere Substanzen? Falls ja: welche, wie viel, wie häufig und mit welchem Ergebnis?

3. Persönliche Daten

Geburt, Kindheit, Gesundheit, Schule, Interessen und Selbstbeschreibung.

Geburtsdatum Geburtsort Befinden der Mutter während der Schwangerschaft, soweit Ihnen bekannt Sonstige Auffälligkeiten in der Kindheit Gesundheitszustand während der Kindheit und wichtigste Krankheiten Gesundheitszustand während des Heranwachsens Größe Gewicht Irgendwelche Operationen? Bitte mit Altersangabe. Irgendwelche Unfälle oder bleibende Benachteiligungen? Spiele und Interessen während der Kindheit Interessen und Hobbys während der Jugendzeit Sportliche Neigungen Momentane Hobbys und Interessen Wie verbringen Sie den größten Teil Ihrer Freizeit? Alter bei Schulbeginn Alter beim Verlassen der Schule Art des Schulabschlusses Wie war der Kontakt zu Ihren Mitschülern? Stärken und Schwächen in der Schule Womit konnte man Sie hänseln? Hatten Sie einen Spitznamen? Schließen Sie schnell Freundschaften? Halten diese Freundschaften lange an?

Selbstbeschreibung: Welche Begriffe treffen auf Sie zu?

Ihre fünf größten Ängste

Beschwerden und weitere Probleme

Bitte notieren Sie weitere Probleme

4. Beschäftigung

Jetzige Beschäftigung Berufe, frühere Tätigkeiten, Studienorte und Studienfächer in chronologischer Reihenfolge Befriedigt Sie Ihre Arbeit oder Ihr Studienfach? Wenn nein: weshalb sind Sie unzufrieden? Was waren Ihre früheren Berufsziele? Was sind heute Ihre Ziele?

5. Angaben zur Sexualität

Intimer Bereich: Beantworten Sie nur, was Sie im Rahmen der Beratung/Therapie mitteilen möchten.

Einstellung der Eltern zur Sexualität: Wurden Sie aufgeklärt? Wurde über Sex gesprochen? In welcher Form? Wann und durch wen haben Sie zum ersten Mal von sexuellen Dingen gehört? Wann und auf welche Weise wurden Ihnen zum ersten Mal Ihre eigenen sexuellen Impulse bewusst? Welche Ängste oder Schuldgefühle hatten Sie aufgrund sexueller Gefühle? Bitte beschreiben Sie auch relevante Erfahrungen, soweit Sie möchten. Beschreiben Sie wichtige Details Ihrer ersten sexuellen Erfahrungen, soweit sie für Sie relevant sind. Welche besonderen wichtigen hetero- oder homosexuellen Erfahrungen gibt es für Sie? Ist Ihr momentanes Sexualleben befriedigend? Falls nicht: was sind aus Ihrer Sicht die Gründe? Wo liegen auf sexuellem Gebiet Ihre Hemmungen?

6. Zur Menstruation

Dieser Abschnitt ist nur relevant, wenn Sie menstruieren oder früher menstruiert haben.

Alter bei der ersten Periode Waren Sie darauf vorbereitet und informiert oder kam es als Schockerlebnis? Sind/waren die Perioden regelmäßig? Dauer der Periode Haben/hattan Sie Schmerzen? Beeinflusst(e) die Periode Ihre Stimmung?

7. Ehe / Partnerschaft

Falls Sie nicht verheiratet sind, aber in einer Partnerschaft leben oder eine enge Partnerbeziehung hatten, füllen Sie diesen Abschnitt entsprechend aus.

Alter des Ehe-Partners / der Ehe-Partnerin Sein/ihr Beruf Wie lange sind/waren Sie verheiratet oder befreundet? Wie lange kannten Sie Ihren Partner vor der Eheschließung? Waren Sie verlobt? Wenn ja: wie lange? Beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihres Partners / Ihrer Partnerin in eigenen Worten. In welchen Bereichen besteht Übereinstimmung zwischen Ihnen? In welchen Bereichen bestehen Gegensätze? Welche konkreten Verhaltensweisen sollte Ihr Partner / Ihre Partnerin Ihrer Meinung nach entwickeln, um die Beziehung zu verbessern? Welche Verhaltensweisen würden Sie gern lernen, um die Beziehung zu verbessern? Welche Verhaltensweisen würde Ihr Partner / Ihre Partnerin gern bei Ihnen häufiger sehen? Welche Verhaltensweisen stören Sie so sehr, dass Sie froh wären, wenn sie weniger häufig aufträten? Welche Verhaltensweisen von Ihnen stören Ihren Partner / Ihre Partnerin so sehr, dass er/sie froh wäre, wenn Sie sich weniger häufig so verhalten würden? Wie kommen Sie mit den Verwandten Ihres Partners / Ihrer Partnerin aus? Wie viele Kinder haben Sie? Bitte Namen, Alter und Geschlecht in chronologischer Reihenfolge aufführen; auch Kinder aus früheren Ehen, Fehlgeburten und Abtreibungen, soweit Sie dies mitteilen möchten. Kurze Angaben über frühere Ehen oder wichtige frühere Partnerschaften

8. Familie

Vater: Name Vater: Alter Vater: Beruf Vater: Gesundheit Falls verstorben: Ursache, Zeitpunkt und wie alt waren Sie? Mutter: Name Mutter: Alter Mutter: Beruf Mutter: Gesundheit Falls verstorben: Ursache, Zeitpunkt und wie alt waren Sie? Zahl der Schwestern Zahl der Brüder Geschwister: Namen, Alter und relevante Angaben Beziehung zwischen Ihnen und Ihren Geschwistern: früher und heute Beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihres Vaters oder Pflegevaters und Ihre Einstellung zu ihm, früher und heute. Beschreiben Sie die Persönlichkeit Ihrer Mutter oder Pflegemutter und Ihre Einstellung zu ihr, früher und heute. Auf welche Art wurden Sie als Kind von Ihren Eltern bestraft? Beschreiben Sie die Atmosphäre zuhause, wo Sie aufgewachsen sind. Wie kamen Ihre Eltern miteinander und mit den Kindern aus? Konnten Sie Ihren Eltern vertrauen? Fühlten Sie sich grundsätzlich von Ihren Eltern geliebt und akzeptiert? Falls Sie Stiefeltern hatten: Wie alt waren Sie bei der Wiederheirat des Elternteils? Beschreiben Sie kurz Ihre religiöse Erziehung. Falls Sie nicht bei Ihren Eltern aufgewachsen sind: Von wem wurden Sie während welcher Zeiträume erzogen? Hat sich jemand in Ihrer Ehe oder Ihrer Familie jemals unangemessen eingemischt? Wer sind die bedeutendsten Menschen in Ihrem Leben? Gibt es in Ihrer Familie Alkoholprobleme, Epilepsie oder etwas, das man als psychische Störung bezeichnen könnte? Gibt es andere Familienmitglieder, deren Krankheit oder Geschichte wichtig zu wissen ist? Beschreiben Sie weitere wichtige Furcht-, Scham- oder Schuld-erzeugende Erfahrungen, die bisher noch nicht erwähnt wurden. Welche Gewinne erhoffen Sie sich von der Therapie? Zählen Sie Situationen auf, in denen Sie sich entspannen und wohl fühlen. Wie sieht es aus, wenn Sie schon einmal die Kontrolle über sich verlieren mussten, etwa Weinkrampf, Wut- oder Aggressionsanfall? Beschreiben Sie bitte. Weitere Informationen, die zum Verständnis Ihres Befindens oder Ihrer Probleme wichtig sein könnten und durch die bisherigen Fragen noch nicht abgedeckt wurden

9. Selbstbeschreibung

Bitte ergänzen Sie die folgenden Sätze spontan oder ausführlich — beides ist möglich.

Ich bin ein Mensch, der … Während meines ganzen Lebens … Seit meiner Kindheit … Ein Mensch, dem ich sehr nahe bin … Es fällt mir schwer zuzugeben … Eines der Dinge, die ich nicht vergeben kann … Unter anderem fühle ich mich schuldig, weil … Wenn ich mir nicht solche Sorgen um mein Image machen würde … Eine der Arten, wie andere mir weh tun, ist … Vater war immer … Was ich von meinem Vater gern gehabt hätte, aber nicht bekommen habe, ist … Wenn ich nicht Angst hätte, „ich selbst“ zu sein … Eines der Dinge, über die ich mich ärgere … Was ich von meiner Mutter / meinem Vater brauche, aber nie erhalten habe, ist … Der Nachteil beim Erwachsenwerden ist … Ein Weg, wie ich mir selbst helfen könnte, es aber nicht tue, ist … Einer der Vorzüge dabei, mein Problem zu haben, ist … Wenn ich mich trauen würde, spontan zu sein, würde ich …

10. Zur Therapie

Was an Ihrem momentanen Verhalten würden Sie gerne ändern? Welche Gefühle würden Sie gerne ändern? Welche körperlichen Empfindungen sind besonders angenehm für Sie? Welche körperlichen Empfindungen sind besonders unangenehm für Sie? Beschreiben Sie eine sehr angenehme Phantasie-Vorstellung. Beschreiben Sie eine sehr unangenehme Phantasie-Vorstellung. Was halten Sie für Ihren irrationalsten Gedanken oder Ihre unvernünftigste Idee? Beschreiben Sie eine zwischenmenschliche Interaktion oder Situation, in der Sie sich wohlfühlen. Beschreiben Sie eine zwischenmenschliche Interaktion oder Situation, die Sie traurig macht oder Ihnen sehr unangenehm ist. Welche persönlichen Eigenschaften sollte Ihrer Meinung nach der ideale Therapeut / die ideale Therapeutin haben? Wie würden Sie eine ideale Beziehung oder Interaktion mit einem Therapeuten / einer Therapeutin beschreiben? Was kann Therapie Ihrer Meinung nach für Sie leisten, und wie lange sollte eine Therapie dauern? In wenigen Worten: Was verstehen Sie unter Therapie?

11. Fremdbeschreibung

Geben Sie bitte auf dem verbleibenden Platz eine kurze Beschreibung von sich selbst, wie sie gegeben würde …

… von Ihnen selbst … von Ihrem Ehe-Partner / Ihrer Ehe-Partnerin oder einer nahestehenden Person … von Ihrem besten Freund / Ihrer besten Freundin … von jemandem, der Sie nicht leiden kann

Abschluss

Gibt es etwas, das Sie zusätzlich mitteilen möchten?

Einwilligung / Bestätigung

Ich habe verstanden, dass ich Fragen auslassen darf.

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1. Allgemeines

2. Klinische Daten

3. Persönliche Daten

4. Beschäftigung

5. Angaben zur Sexualität

6. Zur Menstruation

7. Ehe / Partnerschaft

8. Familie

9. Selbstbeschreibung

10. Zur Therapie

11. Fremdbeschreibung

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